保密资料请按自己的情况填写不需要详细描述所有经历。对于暂时不愿回答且并非安全评估必需的问题，可以注明“不愿回答”。Website保密资料此表格用于首次正式咨询前的资料收集。标有 * 的项目为必填项一、基本资料姓名 *希望 Cindy 如何称呼你 *出生年份或年龄 *目前所在国家或地区 *目前所在城市 *所在时区 *电子邮箱 *联系电话或微信 *希望使用的咨询语言 * 中文（普通话） 英文 其他二、紧急联系人仅在发生严重且紧迫的人身安全风险时，按必要程度使用以下信息。紧急联系人姓名 *与你的关系 *联系电话 *所在国家或地区 *三、本次咨询需要这次最希望通过心理咨询讨论或获得帮助的问题是什么？ *这个问题大约持续了多长时间？ *以前是否接受过心理咨询或其他心理健康服务？ * 否 是如愿意，请简单说明目前是否正在接受心理咨询、精神科诊疗或其他心理健康服务？ * 否 是如愿意，请简单说明四、安全与健康情况最近是否出现过强烈的自伤、自杀或伤害他人的想法、计划或行为？ * 否 是回答“是”不代表不能接受服务。Cindy可能会在正式咨询前联系你，进一步了解安全情况以及线上咨询是否适合。如愿意，请简单说明是否有重要的身体健康、心理健康、药物使用或近期重大生活事件，需要 Cindy 在第一次咨询前了解？五、线上咨询与政策确认 我理解悦心提供预约制线上心理咨询，而非24小时危机服务。 * 我会尽可能在安静、私密和安全的环境中参加线上咨询。 * 发生紧急安全问题时，我同意提供当时实际所在位置，以便采取适当措施。 * 我理解 Cindy 位于加拿大，资料可能在我所在地以外被接收、处理或存储。 * 我已阅读心理咨询知情同意说明。 * 我已阅读隐私政策与个人信息处理说明。 * 我已阅读预约与付款政策。 * 我确认以上资料是在本人知情和自愿的情况下提供。 *电子签名（请输入姓名） *日期 *安全提交知情同意隐私政策预约与付款政策
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